Welches Schmerzmittel hilft wann?

Apotheker Michael Dickmeis über Anwendungsgebiete, Risiken und Nebenwirkungen

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„Eine langfristige Schmerztherapie ohne Ursachenforschung ist immer sinnlos“, sagt Apotheker Dickmeis. Foto: Nicole Oppelt

Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac und Acetylsalicylsäure (ASS) gehören zu den Bestsellern unter den rezeptfrei erhältlichen Schmerzmitteln. Das hat eine aktuelle Statista-Umfrage zur Beliebtheit von Schmerzmitteln ergeben. Zumindest eines dieser Medikamente liegt in fast jedem Medizinschränkchen. Nicht wenige unter den Befragten scheinen zudem Traditionalisten zu sein. Die einen nehmen immer ASS, die anderen immer Paracetamol. Aber ist es wirklich egal, wann zu welchem Mittel gegriffen wird? Lebenslinie hat sich bei Apotheker Michael Dickmeis schlau gemacht.

Um es vorweg zu nehmen: Für den Fachmann aus Würzburg gehört auch Naproxen in die Liste der beliebtesten Mittel. Zwar führe der Arzneistoff ein zahlenmäßiges „Schattendasein“, habe aber „in gewissen Fällen Vorteile“. Gemeinsam mit Ibuprofen, Diclofenac und ASS gehört Naproxen zu den nicht-steroidalen Antirheumatika, kurz NSAR. „Grundsätzlich wirken alle vier NSAR auf die Prostaglandin-Synthese. Prostaglandine sind Botenstoffe im Körper, die Schmerzen anzeigen und weiterleiten.

Die Idee: Wenn man es schafft, die Prostaglandin-Synthese zu hemmen, hat man weniger Prostaglandin und fühlt weniger Schmerz.“ Allerdings brauche der Körper Prostaglandine auch für physiologische Vorgänge. So sei eine andere Art von Prostaglandinen im Magen dafür zuständig, dass dessen Schleimschutzmantel produziert werde, der ihn vor der körpereigenen Magensäure schütze.

„Wenn zu heftig und zu lange mit einem NSAR therapiert wird, senkt man nicht nur die Prostaglandin-Synthese im Bereich Schmerz, sondern auch im Bereich Magenschleimhautschutz“, so Dickmeis.

„Chemisch betrachtet sind NSAR saure Arzneistoffe. Sie lagern sich zusätzlich da an, wo im Körper Säure ist, also auch wieder im Magen. Langfristig machen diese Präparate den Magen kaputt.“ Bei einer langandauernden Schmerztherapie, die immer ärztlich begleitet werden sollte, seien deshalb sogenannte „Magenschutz“-Tabletten „richtig und wichtig“, denn sie hemmen die Säureproduktion, so der Apotheker.

Für den geeigneten Zeitraum einer Selbst-Medikation von Schmerzmitteln gibt Michael Dickmeis die Regel aus: „Ohne Arzt: nicht mehr als zehn Tage im Monat. Nicht mehr als vier Tage hintereinander und je nach Wirkstoff nicht mehr als drei, höchstens vier Tabletten am Tag. Wenn sich dann nichts tut, besteht ein grundlegendes Problem und das gehört in ärztliche Hand.“

Alle vier Antirheumatika helfen, aber nicht gleich gut: „Jedes dieser Schmerzmittel hat seine eigenen Vor- und Nachteile,“ erklärt Dickmeis. Sehe man etwa beim ASS von der niedrig dosierten, regelmäßigen Anwendung zur „Blutverdünnung“ ab, käme der Wirkstoff vor allem bei Kopf- und Gliederschmerzen sowie entzündlichen Schmerzen zur Anwendung. Gleichzeitig habe ASS aber auch Nachteile. Die stärkste Wirkung, die man sich im niedrig dosierten Bereich zu Nutze mache, aber im 500-Milligramm-Bereich als Nebenwirkung zu beachten sei, sei die Verringerung der Thrombozyten-Aggregation.

„Das Blut wird nicht wirklich dünner gemacht. Die Blutgerinnung wird gesenkt.“ Generell gilt: ASS nicht an Kinder, da in seltenen Fällen das sogenannte Reye-Syndrom ausgelöst werden kann. „Die Hirnschädigung ist in 75 Prozent der Fälle tödlich.“

„Ibuprofen ist das Multitalent und für viele Patienten das Mittel der ersten Wahl. Es wirkt bei Fieber, Knie- oder Rückenschmerzen, entzündlichen Geschichten, Kopfschmerzen und Migräne.“ Zudem schlage es nicht so stark auf den Magen wie etwa ASS. „Der Nachteil: Es braucht gut 45 Minuten bis eine Stunde bis es wirkt.“ Deshalb gebe es die Kombination mit Lysin, einer körpereigenen Aminosäure. Diese beschleunige das Auflösen und die Aufnahme von Ibuprofen aus dem Magen deutlich. Die Zeit bis zur Wirkung verkürze sich so auf etwa 15 Minuten.

„Diclofenac gilt als das orthopädische Schmerzmittel, weil es noch einmal saurer als die vorangegangenen ist. Im entzündeten Gewebe sammelt es sich deutlich besser an“, sagt Dickmeis, über das Mittel der Wahl bei Gelenkschmerzen, Prellungen, Sportverletzungen oder Verspannungen. „Naproxen hingegen wirkt noch langsamer als Ibuprofen, hält aber zwölf Stunden an“, erklärt der Experte.

Sehr gut eigne es sich deshalb ebenfalls bei orthopädischen oder Regel-Beschwerden. Es eigne sich jüngsten Studien zufolge außerdem gut für Herz-Kreislauf-Patienten. „Paracetamol hat einen komplett anderen Wirkmechanismus. Der Wirkstoff greift im Schmerzzentrum im Gehirn an. Er hat keine saure Komponente, weshalb er auch für Patienten geeignet ist, die Blutverdünner einnehmen müssen, sowie für Asthmatiker.“

Es wirke sehr gut gegen Fieber und Kopfschmerzen. Der Nachteil: Auf entzündliche Beschwerden habe Paracetamol fast keinerlei Wirkung. Nach zu langer und zu hoher Gabe könne es zudem zu irreversiblen Leberschäden kommen. Auch deshalb ist die Grenze für die Verschreibungspflicht sehr niedrig*, ebenso die Dosierungsempfehlungen für Kinder**.

Zur Vorsicht mahnen auch die jüngsten Erkenntnisse: Aktuell deuten Studien zunehmend darauf hin, dass Diclofenac und Ibuprofen das Risiko für Herzinfarkte, Herzschwäche und Schlaganfälle erhöhen, vor allem in höheren Dosierungen und bei längerfristiger Einnahme. „Da ist definitiv etwas dran. Keiner weiß jedoch einen Sachzusammenhang. Es existiert lediglich ein statistischer“, sagt Dickmeis.

ASS hingegen soll eine Prophylaxe sein, wenn es um Herzgesundheit geht? Stimmt das? „Ja und nein“, so Dickmeis. „Es ist ganz klar, dass ASS niedrig dosiert – 50 bis 100 Milligramm pro Tag – eine thrombozyten-aggregations-hemmende Wirkung hat. Das Verklumpen des Blutes wird verhindert. Auf der anderen Seite bluten Verletzungen deutlich länger.“

Das Ganze habe positive Nebeneffekte wie unter anderem eine Herzinfarkt- und Schlaganfall-Prävention. Das hätten kleinere Studien ergeben. Bei einem Unfall oder einer Operation wirke sich das jedoch nachteilig aus. Langfristig könne durch die Einnahme sogar ein Magengeschwür entstehen.

Derartige Risiken seien, anders als die positiven Effekte, über große Meta-Studien belegt. Nachgewiesen sei hier lediglich die Prävention eines Zweit-Ereignisses. Aber: „Es gibt keine einzige Studie, die hier langfristig Risiken gegen Nutzen aufwiegt. Eine solche Prophylaxe kann daher möglicherweise eher gefährlich als sinnvoll sein. Bei jemandem, der schon einmal einen Schlaganfall oder Herzinfarkt in der Familie oder selbst ein solches Ereignis hatte, macht es aber definitiv Sinn 50 bis 100 Milligramm am Tag einzunehmen.“

Wichtig: „ASS und Ibuprofen stören sich“, sagt Dickmeis. Es komme zu Wechselwirkungen im Bereich der Thrombozyten-Aggregations-Hemmung. Entweder werde Ibuprofen zwei Stunden vor der ASS-Einnahme genommen oder gleich komplett auf ASS umgestiegen.

Anders verhalte es sich, wenn zwei Stunden nach der ASS-Einnahme ein Ibuprofen genommen werde. Dann gebe es keine Probleme.

* „Wegen seiner leberschädigenden Wirkung ist die rezeptfrei erhältliche Menge von Paracetamol bereits auf zehn Gramm beschränkt.“ (Ärzteblatt), ** „Bei Kindern orientiert sich die Dosierungshöhe individuell nach dem Körpergewicht und Alter des Kindes. Ein ungefährer Richtwert ist 10-15 mg pro kg Körpergewicht. Die maximale Tageshöchstdosis bei Kindern ist 50 mg pro kg Körpergewicht.“ (Praxis Vita)

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